Der Sinn dieser Seite wird es sein, dem Außenstehenden zu zeigen, mit welchem Papierkram ein pflegender Mitarbeiter sich so “rumschlagen” muss. Verschaffen Sie sich selber einen Eindruck. Ich fange mal mit einer Aufzählung der Unterlagen an, mit denen wir uns beschäftigen müssen.

Die Bewohnerakte

Anamneseblatt: Wird bei der Neuaufnahme eines Bewohners erstellt. Hier stehen alle wichtigen Informationen über den Bewohner.

Pflegeplanung: Der Alptraum eines jeden Mitarbeiters (sehr viel Schreibarbeit/ Zeitaufwendig). Muss mindestens einmal im Quartal überarbeitet werden um stets auf dem “Laufenden” zu sein. Jede Veränderung sollte ohne Zeitverzug dokumentiert werden.

Pflegebericht/ Pflegedokumentation: Hier werden wichtige Informationen zur gegenwärtigen Situation des/der Bewohners/in eingetragen. Der Pflegebericht ist Bestandteil der Dienstübergabe und eines der wichtigsten Dokumente überhaupt. Leider wird dieser Teil der schriftlichen Dokumentation von der Heimaufsicht und dem MDK auf unerträglicher Weise zu einem “Fetisch-Objekt” umfunktioniert. Das geht bereits soweit, dass bei Bewohnern mit der Pflegestufe III jeden Tag ein Eintrag verlangt wird. Leider übersehen dabei die Damen und Herren der Heimaufsicht und des MDK, das hier nur wichtige Dinge eingetragen werden sollten, Ereignisse, die sofort ersichtlich sind, und nicht zwischen normalen, trivialen, täglichen Ereignissen “verschwinden”.

Medikamentenblatt: Hier werden alle Medikamente aufgezeichnet, die der Bewohner erhält. Dabei tauchen immer wieder die gleichen Probleme auf: a) Die “Jagd” nach der Unterschrift des Arztes, der das Medikament verschrieben hat (sie haben doch so wenig Zeit), außerdem handelt es sich dabei oft um mehrere, so z. B. Hausarzt, Neurologe, Urologe, Hautarzt, Chirurge, Orthopäde usw. b) Das große Problem mit der Bedarfsmedikamentation. Beispiel: Ein Neurologe verschreibt einer Bewohnerin folgende Bedarfsmedizin (wie der Name schon sagt, wird dieses Medikament nur bei Bedarf verabreicht und nicht ständig): 10 ml Melperon, und vermerkt dabei: bei starker Unruhe. Diesmal habe ich Glück gehabt und der Arzt unterschreibt sogar. Aber leider habe ich in diesem Moment auch Pech gehabt. Nun habe ich die Verantwortung für die richtige Anwendung des Medikamentes. Was heißt eigentlich starke Unruhe? Ab wann trifft der Begriff “starke Unruhe” für diesen Bewohner zu? Melperon ist ein nicht zu unterschätzendes stark beruhigendes Medikament, und nun darf ich es “einfach” einsetzen, wenn ich der Meinung bin, es besteht Bedarf. Stop! Also ich soll entscheiden, die Bewohnerin hat jetzt, in diesem Moment, eine starke Unruhe, also erhält sie sofort 10 ml Melperon. Ich habe also gerade eben eine Diagnose erstellt. Die Diagnose lautet: “Starke Unruhe der Bewohnerin, Medikation ist unbedingt erforderlich”. Hiermit kommen wir zu einem unlogischen Kapitel (von vielen) in der Altenpflege, ich darf gar keine Diagnosen stellen, bin ja kein Arzt. Was nun? Ich gebe der Bewohnerin natürlich das Medikament, weil ich ihr helfen will. 
An Hand dieses Beispiels kann man erkennen, auf welcher Gradwanderung sich das Pflegepersonal befindet.

Vitalwerte: Hier werden alle gemessenen Vitalwerte, wie Blutdruck, Puls, Blutzucker und Gewicht eingetragen. Im Normalfall einmal im Monat, bei akuten Situationen mehrmals täglich oder laut Anordnung des Arztes.

Biographie: Sollte in jeder Akte vorhanden sein, aber dies ist einfacher gesagt, als getan. Die meisten Bewohner sind durch ihr Krankheitsbild gar nicht in der Lage über ihr Leben zu berichten. Also bleiben da nur noch die Angehörigen, und ehrlich gesagt, ihre Mitarbeit wird immer spärlicher. Die Biographie zu erstellen erfordert auf jeden Fall einen großen Zeitaufwand.

Erhebungsbogen- Dekubitusgefahr: Hier wird jeden Monat die Gefährdung eines Bewohners eingeschätzt. Dies erfolgt mittels der Braden- oder Norten- Skala.

Wundverlaufsbericht: Dieser beginnt mit dem Erkennen einer Wunde, häufig im Zusammenhang mit einem Dekubitus.

Nachweis- Beschäftigungstherapie: Alle Beschäftigungsangebote werden hier vermerkt.

Vitalzeichenkontrolle: wird mindestens einmal im Monat durchgeführt; beinhaltet die Kontrolle des Blutdruckes, Pulses, Gewicht und bei Diabetikern der Blutzucker

Visitenblatt: Hier sollte der Arzt seinen Hausbesuch dokumentieren, ggf. Verordnungen schriftlich festhalten.

Flüssigkeitsbilanzierung: Ganz wichtig! Was und wie viel hat der Bewohner getrunken? Dabei wird häufig vergessen, dass Kaffee und Milchgetränke nicht dazu gehören.

Lagerungsprotokoll: Nachweis der Lagerung eines Bewohners, mit Uhrzeit und Lagerungsart.

Pflegediagnose: Pflegediagnosen haben zum Ziel, Gesundheitsdefizite zu erkennen, zu benennen und zu behandeln. Pflegediagnosen definieren das Aufgabenspektrum der Pflege und dienen zur Benennung von Pflegeproblemen. Sie sind also eine Einschätzung und detaillierte Formulierung der individuellen Abhängigkeit, der Pflegebedürftigkeit.

Noch mehr Schreibkram

Pflegekonzept: Das Pflegekonzept ist die inhaltliche und fachliche Basis der gesamten pflegerischen Arbeit. Es stellt klar, wie und mit welchen Mitteln die Dienstleistungen für die pflegebedürftigen Personen erbracht werden. Ein Pflegekonzept steht idealer weise in einem engen Zusammenhang mit dem Pflegeleitbild, dem Einrichtungskonzept und der Trägerphilosophie.

Nachweis Medikamentenbestellung: Medikamente müssen ständig neu bestellt werden. Hier geht es auch um das Geld unserer Bewohner, mit der Einführung der Gesundheitsreform erst recht. Was ist bei der Medikamentenbestellung zu beachten? In erster Linie, wann bestelle ich ein Medikament. Da gibt es doch immer noch Mitarbeiter unter uns, die im Zeitalter der Jäger und Sammler leben, frei nach dem Motto: “Je mehr um so besser”. So ist es keine “Eintagsfliege”, wenn für die Bewohner Tabletten für zwei oder noch mehr Monate “gehortet” werden. So etwas kann und darf nicht sein. Denkt bitte einfach mal darüber nach, ist ja schließlich nicht unser Geld, das wir hier ausgeben. Nun zurück zur eigentlichen Thematik. Die Medikamente werden also aufgeschrieben. Dann wird bei dem jeweilige Arzt (Hausarzt, Augenarzt, Urologe, Dermatologe, Neurologe u. s. w.) um ein Rezept gebeten (hoher Zeitaufwand). Danach müssen die Medikamente nach Eingang des Rezeptes bestellt werden (oft telefonisch). Nach dem Eingang der Medikamente müssen diese zu dem jeweiligen Bewohner zugeordnet und der Erhalt im Medikamentenbuch bestätigt werden. Dieser Ablauf wird natürlich nicht von einer Sekretärin übernommen, nein das muss der jeweilige Diensthabende Mitarbeiter dann so “nebenbei” erledigen.

Bestellung von Pflegehilfsmitteln (Inkontinenzmaterial): Dies geschieht in der Regel monatlich (AOK- Mitglieder). Zuerst benötigt man ein Rezept vom Hausarzt, also dort anrufen und das Rezept anfordern. Nachdem das Rezept den Weg zu uns “gefunden” hat wieder ans Telefon und das IKM (Inkontinenzmaterial- sind Vorlagen und Windelhosen zur Aufnahme von Urin und Stuhl) bei dem jeweiligen Verkäufer bestellen.

Nachweis Medizinprodukte- Betreiber- Verordnung: Klingt gut, oder? Ist nicht gut, aber leider notwendig. In einem Pflegeheim gibt es viele medizinische Hilfsprodukte, z. B. Blutdruck- Messgeräte, Blutzucker- Messgeräte, Personenwaagen, Lifter, PEG- Pumpen u. v.m.). Diese müssen alle regelmäßig überprüft werden (TÜV der Medizinprodukte). Das bedeutet für uns, alles notieren, wie Gerät/ Bezeichnung, Fabriknummer, Standort, Gerätegruppe, Hersteller, Anschaffungsjahr, Funktionsüberprüfung durch welche Firma und wann, Einweisung der Mitarbeiter e. t. c. Auch hier gilt, keine Sekretärin, muss ich so “nebenbei” erledigen.

Quelle: www.modernealtenpflege.de